ЗАТВЕРДЖЕНО 
Наказ Міністерства юстиції України
14.10.2011 №  3178/5
Форма 3                                                                         РЕЄСТРАЦІЙНА КАРТКА
на проведення державної реєстрації змін до установчих документів юридичної особи

І. Відомості про юридичну особу:

Ідентифікаційний код  юридичної особи	

	

	

Повне найменування юридичної особи
Організаційно-правова форма юридичної особи 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Назва юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Перелік змін до установчих документів, щодо яких проводиться державна реєстрація (необхідне відмітити)

Зміна повного найменування юридичної особи

Зміна скороченого найменування юридичної особи

Зміна місцезнаходження юридичної особи (у разі зазначення його в установчих документах)

Зміна розміру статутного або складеного капіталу юридичної особи

Зміна складу засновників юридичної особи

Зміна відомостей про засновників юридичної особи

Зміна видів економічної діяльності юридичної особи

Дані про розпорядчий акт, на підставі якого внесено зміни до розпорядчого акта, на підставі якого створено орган державної влади, орган місцевого самоврядування (непотрібне викреслити)

Зміна центрального чи місцевого органу виконавчої влади, до сфери управління якого належить державне підприємство або частка держави в статутному капіталі юридичної особи, якщо ця частка становить не менше 25 відсотків

Зміна відомостей про органи управління юридичної особи

Зміна мети установи

Інші зміни (у тому числі зміни до установчих документів, які не пов’язані з внесенням відомостей до Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців)

	

Сторінку заповнив __________________________________________________________________________________________________
                                             (прізвище, ініціали)                                              (підпис)                                      (дата)

Продовження реєстраційної картки форми 3

II. Відомості про юридичну особу з урахуванням змін
	
Повне найменування юридичної особи
Організаційно-правова форма юридичної особи 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Назва юридичної особи*

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Скорочене найменування юридичної особи*

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Найменування юридичної особи англійською мовою (за наявності)*

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Скорочене найменування юридичної особи англійською мовою (за наявності)*

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місцезнаходження юридичної особи
УКРАЇНА	
	
                                                                Область 	
	
                                  Автономна Республіка Крим	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район області 	
	
                                                                 Район міста	
	
                  Поштовий індекс	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місто	
	
                                                 Селище міського типу	
	
                     Селище	
	
                                 Село	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) — зазначається разом з назвою

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

                                                                   
Будинок	

	
	
Корпус	

	

Тип приміщення**	

	

	

№	

	

Розмір статутного або складеного капіталу (грн.)*	

	

	

	

	
,	

	

Відомості про органи управління юридичною особою (їх найменування відповідно до установчих документів)

Вищий	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Виконавчий	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Інший***	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
* Зазначається згідно з відомостями, що містяться в установчих, розпорядчих документах.
**Зазначається тип приміщення – квартира, кімната, кабінет або офіс тощо.
***Заповнюється, якщо є інший орган управління юридичної особи, передбачений установчими документами цієї юридичної особи.

Сторінку заповнив __________________________________________________________________________________________________
                                             (прізвище, ініціали)                                                  (підпис)                                      (дата)

Продовження реєстраційної картки форми 3

Склад засновників юридичної особи*
	
Повне найменування** або прізвище, ім’я, по батькові засновника

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ідентифікаційний код (реєстраційний номер облікової картки платника податків) засновника***	

	

	

	

Місцезнаходження (місце постійного проживання) засновника
УКРАЇНА	
	
                                                або країна резидентства, або громадянство засновника (країна)	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Область 	
	
                                                                                                          Автономна Республіка Крим 	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район області	
	
                                                               Район міста	
	
                       Поштовий індекс	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місто	
	
                                           Селище міського типу	
	
                    Селище	
	
                                      Село	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) — зазначається разом з назвою

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Будинок	

	
	
Корпус	

	

     Тип приміщення****	

	

	

№	

	

Розмір внеску до статутного або складеного капіталу (грн.)**	

	

	

	

	
,	

Включено до складу	
	
                      Виключено зі складу	
	
               Зміна відомостей про засновника 	

	
Повне найменування** або прізвище, ім’я, по батькові засновника

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ідентифікаційний код (реєстраційний номер облікової картки платника податків) засновника***	

	

	

	

Місцезнаходження (місце постійного проживання) засновника
УКРАЇНА	
	
                                           або країна резидентства, або громадянство засновника (країна)	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Область 	
	
                                                                                                          Автономна Республіка Крим 	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район області	
	
                                                                  Район міста	
	
                         Поштовий індекс	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місто	
	
                                              Селище міського типу	
	
                     Селище	
	
                                       Село	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) — зазначається разом з назвою

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Будинок	

	
	
Корпус	

	

Тип приміщення****	

	

	

№	

	

Розмір внеску до статутного або складеного капіталу (грн.)**	

	

	

	

	
,	

Включено до складу	
	
                        Виключено зі складу	
	
               Зміна відомостей про засновника  	

	
*Якщо засновників більше двох, заповнюється відповідна кількість аркушів третьої сторінки реєстраційної картки форми 3.
**Зазначається згідно з відомостями, що містяться в установчих, розпорядчих документах. 
***Якщо засновником виступає іноземна юридична особа, зазначене поле не заповнюється.
****Зазначається тип приміщення – квартира, кімната, кабінет або офіс тощо.

Сторінку заповнив _______________________________________________________________________________________________
                                                            (прізвище, ініціали)                                               (підпис)                              (дата)

Продовження реєстраційної картки форми 3

Види економічної діяльності юридичної особи
	
№ з/п	
Код виду економічної діяльності 	
Назва виду економічної діяльності заповнюється відповідно до КВЕД
	
Вкл.	
Викл.	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

Відомості щодо органів державної влади і органів місцевого самоврядування як юридичних осіб

Дані про розпорядчий акт, на підставі якого внесено зміни до розпорядчого акта, на підставі якого створено орган державної влади, орган місцевого самоврядування 
	
Найменування розпорядчого акта

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Номер	

	

	

                                           Дата (дд.мм.рррр)	

.	

.	

	

	

Центральний чи місцевий орган виконавчої влади, до сфери управління якого належить державне підприємство або частка держави в статутному капіталі юридичної особи, якщо ця частка становить не менше 25 відсотків.
Найменування органу

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ідентифікаційний код органу	

	

	

	

III. Спосіб отримання виписки з Єдиного державного реєстру та оригіналів установчих документів (потрібне відмітити)

Видати заявнику 	
	
                                                                                                             Поштове відправлення	

	

Сторінки				картки заповнив ______________________________________________________________________________	
                                                                                                (прізвище, ініціали)                              (підпис)                               (дата)

Продовження реєстраційної картки форми 3 (заявниками не подається)

IV. Реєстраційні дані про проведення державної реєстрації змін до установчих документів юридичної особи 
(заповнюються державним реєстратором після проведення державної реєстрації з використанням даних Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців)

Номер запису                                                                                                                                      Дата запису (дд.мм.рррр)

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

Виписка з Єдиного державного реєстру:                                                серія	

	
               номер	

	

	

Ідентифікаційний код  юридичної особи	

	

	

Державний реєстратор

Прізвище

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

По батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місце проведення державної реєстрації

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Державний реєстратор       ___________________________________________________________________________________
                                                                                                                        (підпис)                                                            (дата)

V. Відомості про отримання виписки з Єдиного державного реєстру та установчих документів 	

Виписку з Єдиного державного реєстру та один примірник оригіналів установчих документів отримав (потрібне відмітити)

Власник, засновник	

Уповноважена особа (особа за довіреністю)	

____________________________________________________________________________________________________
                                                    (прізвище, ініціали)                                         (підпис)                                                       (дата)

Поштове відправлення виписки з Єдиного державного реєстру та одного примірника оригіналів установчих документів (заповнюється державним реєстратором)

                                                                                                                                       ________________________________
                                                                                                                                                                         (дата)

Державний реєстратор    ___________________________________________________________________________________
                                                                                                                           (підпис)                                                      (дата)

Директор Департаменту взаємодії
з органами влади                                                                                      О.В. Зеркаль